Fusie, niet alleen een fysisch, biologisch, maar ook sociaal-geneeskundig fenomeen

(drs. E. Valstar)

Inleiding

Op 9 februari jongstleden vond in De Doelen te Rotterdam het door de KNMG-afdeling van Rotterdam georganiseerde congres Fusion plaats. Het logo van het congres : een op Leonarda da Vinci's 'Vitruvian man' geinspireerde Adam en Eva : voortplanting is ook gebaseerd op fusie !, is zeer treffend gekozen; deze tekening bevindt zich ook aan boord van de Pioneer 10, op de plaquette 'greetings from earth'. Ooit zal de Pioneer 10 zich buiten ons zonnestelsel gaan begeven oftewel het congreslogo heeft een nog veel diepere betekenis. De ondertitel van het congres : 'Variatie in mensen , diversiteit in zorg' geeft nog meer aan wat het thema was van het congres namelijk kijken op welke wetenschappelijke gronden reguliere en complementaire geneeskunde kunnen samenwerken (complementair is een veel betere term dan alternatief of om met Houtsmuller te spreken : het is niet of of, maar en en !).

In de begeleidende klapper werd met toenaam gesteld dat de mogelijkheden tot samenwerking van regulier en complementair in het belang van de patient verkend dienen te worden. Als thema hiertoe werd genetica en de daarmee samenhangende genomics, proteomics etc. gekozen ; een precies profiel van een mens doet begrijpen waarom bepaalde therapieen wel of juist niet werken of anders gezegd een individuele (en holistische) benadering dient zich aan.

De samenstelling van de congrescommissie reflecteert het begrip Fusion : reguliere en complementaire artsen/wetenschappers bij elkaar waaronder 2 hoogleraren te weten de meer reguliere breed georienteerde hoogleraar de Cock Buning van het Athena-instituut van de VU en de meer complementair georienteerde emeritus hoogleraar Farmacognosie Labadie van de RU Utrecht.

De sprekers werden door Desiree Rover, research-journalist o.a. bekend van de Orthomoleculaire Koerier en RTV-journalist Job Boot ingeleid. Zij deden dat zakelijk maar ook humoristisch, daarbij ook met de zaal communicerend. Op een vergelijkbare wijze leidden zij de paneldiscussie aan het eind van de dag. De lezingen duurden tot het begin van de middag. Na de lunch kon deelgenomen worden aan 3 workshops, waarvoor men voor het congres had moeten inschrijven. Na de workshops vond zoals reeds aangegeven de paneldiscussie plaats (met helemaal aan het eind een borrel).

Ook waren er nog conservatieve lieden geweest, die expliciet hadden aanbevolen niet naar dit congres te gaan. Zij zijn als rechters die een oordeel vellen zonder de stukken te lezen danwel zij zijn als wiskundigen die een bewijs afwijzen zonder er naar te kijken. Dit is niet alleen echte wetenschappers een gruwel, maar is in dit informatietijdperk, waarin communicatie meer en meer op de voorgrond treedt ook nog eens volkomen belachelijk.

De sprekers en hun verhaal

Welkom bij Congres Fusion

Dr. C.P. Kaiser, voorzitter KNMG-Rotterdam

Dr.C. P. Kaiser, sociaal geneeskundige en o.a. werkzaam bij Unive-verzekeringen, hield een welkomstwoord. Hij stelde dat de (inderdaad) massale aanwezigheid een fantastische invulling was van de wens van de KNMG-Rotterdam om een dialoog tussen reguliere en complementaire geneeskunde tot stand te brengen.

Verder stelde hij dat veel medicijnen wel werken,maar lang niet bij iedereen. Waarom? Genomics, proteomics of liever 'personalized medicine' kan hierbij helpen. Populair gezegd : medicatie op maat wordt de toekomst.
Verder zei hij letterlijk: "Nieuwe inzichten leiden de komende decennia niet alleen tot nieuwe therapieen, maar ook tot herwaardering van tot nu toe bestaande, al of niet begrepen therapieen. Grenzen worden verschoven. Ook de grenzen binnen de reguliere zorg en tussen regulier en complementair. Of we willen of niet. Therapieeen die we thans niet rekenen tot de reguliere zorg, zullen op basis van deze nieuwe inzichten zich een plaats verwerven in de reguliere zorg van de toekomst. Natuurlijk na gedegen wetenschappelijk onderzoek".

Kaiser stelde evenwel ook, dat veel zorg evidence ontbeert en dat bestaande evidence vaak weer achterhaald wordt.

Drs. M.A.J.M. Bos (Chiel), directeur Zorg van de Zorgverzekeraars Nederland.

Bos had een positief verhaal over de nieuwe zorgverzekering. Ook was hij voorstander van de aanvullende verzekering. Eerder had hij over hetzelfde onderwerp ook een lezing gehouden bij de VdtK (Vereniging tegen de Kwakzalverij). Daar was hem verweten dat complementaire zorg bij de verzekeraars verzekerbaar is. Hij had toen marktgericht geantwoord: als 100 mensen een tuinslang willen verzekeren doen we dat niet, maar als 2 miljoen mensen (zoveel mensen worden er jaarlijks complementair behandeld) dat willen doen we dat wel.

Verder was zijn verhaal niet zo relevant. Wel moet ik zeggen dat ik denk dat de premie voor complementaire geneeswijzen, gezien wat je ervoor kan krijgen hoog is (vaak 10% of nog meer van de basisverzekering). Ik denk dat met dit geld deels ook de reguliere zorg wordt gefinancierd.

Prof. Dr. H.M. Pinedo (Bob), directeur Cancer Center Amsterdam, VU medisch centrum Amsterdam

Pinedo kwam tot de zaal via een video-interview. De hoofdstelling van zijn betoog was net als dat van Kaiser, dat je door veel meer variabelen te meten veel preciezer kunt behandelen. Hierbij moet je zeker ook als het over complementaire geneeskunde gaat er volgens Pinedo zeker ook rekening mee houden dat factoren elkaar kunnen tegenwerken (waardoor dan een gunstige niet gedetecteerd wordt). In mijn boek 'Voedingsinterventie bij kanker' laat evenwel zien dat interacties als ze er zijn bijna altijd gunstig zijn. Ook Pinedo noemde genomics, proteonomics, kortom 'personalized medicine' is voor hem ook een uiterst relevant begrip. Hij spreekt echter van targetic cancer (de titel van zijn videoboodschap). Volgens Pinedo zal wanneer achteraf een bepaald patroon van genen e.d. lijkt te correleren met reactie op een bepaalde therapie prospectief onderzoek nodig zijn. Ik ben van mening dat dit op beperktere schaal kan dan vroeger en dat dit bij zeer sterke correlaties niet eens nodig zal zijn.

Pinedo gaf verder aan dat het meten van hormoonreceptoren al een begin was van targeting kanker oftewel doelgerichte therapie dankzij moleculair biologische kennis. Specifieke membraaneiwitten zijn indien aanwezig steeds vaker aanknopingspunt voor een therapie. Zo hebben we abl bij leukemie , C-kit bij sarcomen, CD20 bij lymphomen, her2/neu en VEGF bij borstkanker, EGFR bij darmkanker, myeloide leukemie etc. Ook gaf hij aan dat wel iedere gerichte therapie zijn plaats via fase-3-studies heeft verworven. Targeted therapie wordt vooralsnog gecombineerd met chemo, terwijl evidence based medicine de basis blijft van de kankertherapie.

Van mijn kant wil ik stellen dat echt niet alles wat oncologen doeltreffend noemen in fase-3-studies is beproefd of daar goed doorheen is gekomen. De laatste spreker van deze dag (Assendelft) zal ook nog eens aangeven dat evidence based medicine niet automatisch hoeft te betekenen dat er fase-3-onderzoek moet zijn (al verbetert dat natuurlijk wel meestal de bewijskracht).

Prof. Dr. J. van der Greef (Jan), wetenschappelijk directeur Systems Biology, TNO Kwaliteit van Leven

Prof. Van der Greef hield deze dag de meest wetenschappelijke en beste lezing, zeker ook vanuit didactisch perspectief. De titel was : Systeembiologie, een brug voor verschillende perspectieven rond gezond en ziek.
Ik probeer zijn lezing zoveel mogelijk op mijn manier weer te geven.

Wat zijn systemen : Welnu dat kan varieren van 2 elementaire deeltjes die momentaan elkaars impulsmoment kunnen beinvloeden , via een atoom, een molecuul , een cel, een orgaan, een organisme, een ecosysteem, een biosfeer, een sterrestelsel, een melkwegstelsel en het universum tot een metauniversum aan toe.
Met 90% van de geneesmiddelen kunnen we slechts 30-50% van de patienten helpen. Systeembiologie kan hier extra mogelijkheden bieden.

Onder systeembiologie wordt verstaan : de studie van de biologie als een geintegreerd systeem van genen, eiwitten, metabolieten, cellen en pathway's die elkaar deels beinvloeden en deels onafhankelijk van elkaar zijn.
Ik zou dit toch wel holistisch willen noemen! De clou is om clusters van parameters te vinden, die in hoge mate met de kans op ziekte correleren. Dit kan met behulp van parallele analyses van M-RNA-patronen, eiwitten, metabolieten etc. Je kijkt bijv. na chromatografie naar patronen. Je bent op zoek naar de voor een hoofdparameter (kans op darmkanker bijvoorbeeld) karakteristieke fingerprint (is een combinatie van parameters die in een richting met de genoemde hoofdparameter sterk gecorreleerd zijn). In feite heb je te maken met N vectoren die niet perse lineair met elkaar gecorreleerd hoeven te zijn. Computers zijn belangrijk om relevante patronen (want dat zijn het) te herkennen. Onderzoek heeft nu al tot de conclusie geleid : 'Most diseases are multifactorial, but treatment not yet'!!

Een multifactoriele benadering is er feitelijk al wel door voeding bij hart- en vaatziekten : The Polymeal promises to be an effective , nonpharmacological, safe, cheap and tasty alternative to reduce cardiovascular morbidity and increases life expectancy in the general population (Franco et al BMJ 2004; 329 : 1447-1450. De polypil (een combinatie van een statine,thiazidediureticum, een beta-blokker, een ACE-remmer , aspirine en foliumzuur) en er ondertussen maar 'op los leven' zag professor van der Greef echter niet zitten, zulks zoals aangegeven in tegenstelling tot een polymaaltijd. Wel ziet van der Greef een rol voor kruiden, nutraceuticals en functional foods naast die van gewone geneesmiddelen. Hierbij moet dan wel met synergetische en antagonistische effecten rekening gehouden worden en ook met de psyche.

Speciale aandacht had van der Greef voor het zogenaamde metabole syndroom, o.a. gekenmerkt door een verhoogde insuline resistentie , met overgewicht, diabetes, verstoorde bloedvetten, hypertensie en dus ook hart- en vaatziekten als gevolg.

Op diabetesonderzoek van hem en collega's ging van der Greef nader in. Reeds 400 voor Christus werd suikerziekte in het oude China gedetailleerd beschreven. In een dierexperimentele opzet konden medewerkers van Van der Greef een synergetische interactie aantonen tussen het antidiabeticum metformine en Chinese kruiden. Het multifactorieel onderzoeken van Ginseng leidde tot de ontdekking van substanties in Ginseng die angiogenese remmend danwel agiogenese-bevorderend zijn. De vraag is dan natuurlijk wel of deze substanties tav andere kankereigenschappen misschien wel synergetisch werken.

Kortom het maken fingerprints bij patienten via genomics/proteomics heeft de toekomst en kan ook gebruikt worden om een kruidenextract vast te leggen.

Prof dr WJG Hoogendijk, hoogleraar biologische psychiatrie VU en lid van de gezondheidsraad

De titel van de lezing van professor Hoogendijk luidde 'Biologische psychiatrie : geestige materie'.
Van de depressieve patienten zoekt ongeveer de helft geen hulp en wordt 25% na het zoeken van hulp niet juist gediagnosticeerd. Van overige 25% wordt 13% niet goed behandeld en van de 12% die wel goed behandeld wordt knapt maar de helft zijnde 6% op. Hier lijkt men met genomics te kunnen bepalen of er van een depressie of iets anders sprake is, maar ook of met antidepressiva doorgegaan moet worden of niet. Hierbij wordt o.a. gekeken naar genen die een rol spelen bij de cortisolproductie en bij het functioneren van corticosteroidreceptoren. Door hele sets van genen in de tijd te volgen kan een behandeling indien nodig ook aangepast worden. Genomics kan zo wordt verwacht op een vergelijkbare manier ook van belang zijn voor wat betreft andersoortige behandelwijzen van depressie. Hoogendijk hoopt met analyses van het genoom de vergaarbak 'depressie'achter zich te laten en te komen tot een veelheid aan depressie-achtige patronen die ons zowel inzicht geven in verschillende oorzaken van depressie, als opties bieden voor het gericht toepassen van op maat ontworpen medicatie. Hier is sprake van een genomische revolutie die hand in hand gaat met een digitale revolutie.

Hoogendijk gaf echter ook aan dat we ook weer niet te optimistisch mogen zijn/danwel dat het imago van de biologische psychiatrie wisselt : omstreeks 1900 stond de biologische psychiatrie volop in de belangstelling : men deed anatomisch onderzoek aan de hersenen ; omstreeks 1925 trad Freud met zijn analyse op de voorgrond, waarbij de belangstelling voor biologische psychiatrie afnam ; omstreeks 1950 deden de anti-depressiva hun intrede met tegelijk een toename van de belangstelling voor biologische psychiatrie ; omstreeks 1975 kwam de anti-psychiatrie (wie kent niet de film One flew over the cuckoo's nest), in hoge mate het tegenovergestelde van biologische psychiatrie ; nu is er weer een opleving van de biologische psychiatrie middels het genomics/proteomics-onderzoek.

Dr A van der Kuy, klinisch farmacoloog en voorzitter Commissie Toetsing Fytotherapeutica

Dr van der Kuy hield een lezing met als titel : De fytotherapeutica. Bij mijn beschrijving maak ik ijverig gebruik van de dia's die van der Kuy liet zien. Reeds Hippocrates (460-370 voor Christus) beschreef kruiden in de Materia Medica. Tachtig procent van de wereldbevolking gebruikt kruiden als primaire bron van medicatie. Veertig procent van de wereldbevolking maakt gebruik van Ayur Veda of Traditionele Chinese Geneesmiddelenkunst. Verbannen van de kruidengeneeskunde zou zowel gezondheidtechnisch als financieel een ramp zijn.

In Nederland zijn er naar schatting 10000 verschillende kruidenpreparaten. Los van lokale, Ayur Vedische en TCM-produkten zijn er 2410 waarvan samenstelling en gebruik duidelijk beschreven zijn.

Het Allenbach Institute for Demoscopy stelde vast dat ca. 1/3 van de mensen kruidengeneesmiddelen afwijst en dat ca 2/3 soms dan wel regelmatig kruidengeneesmiddelen gebruikt. Tachtig procent van de mensen acht kruiden veilig en 84 procent acht de veiligheid van reguliere geneesmiddelen matig tot slecht. Dit laatste gaat zover dat bij het testen van Hypericum erin de placebo-arm van minder bijwerkingen sprake is dan bij het testen van een regulier antidepressivum.

Zijn fytotherapeutica veilig? Vaak wel zoals bijvoorbeeld Hypericum dat inderdaad minder bijwerkingen geeft dan gangbare antidepressiva. Doordat er zo goed als altijd meerdere stoffen in fytotherapeutica zitten is er vaak sprake van synergisme en is er vaak sprake van meerdere aangrijpingspunten (het zogenaamde multi-target-effect ; zo geeft Hypericum-extract upregulatie van serotoninereceptoren, remming van MAO-A en MAO-B ; remming van catechol-O-methyltransferase in vitro etc.). In de reguliere geneeskunde wordt een multitargeteffect ook wel bereikt, maar na inzetten van meerdere middelen en zorgvuldig denkwerk. Bij een fytotherapeuticum zorgt de gemengde samenstelling voor een multitargeteffect, maar door variabele samenstelling is de variatie zo groot dat dit ook tegelijk de achilleshiel van het preparaat is : het kan veel te zwak werken of juist toch bepaalde bijwerkingen geven (ik vind dat overdreven, daar door de bank genomen juist die bijwerkingen wel meevallen).

Voor fytotherapeutica zijn vanwege het multitargetkarakter chemisch bepalingen om de sterkte te bepalen minder geschikt dan biologische ; je kunt immers niet alle componenten chemisch bepalen. Omdat fytotherapeutica multitarget zijn loop je wanneer je er slechts een parameter uit kiest de kans dat deze niet significant beinvloed wordt, terwijl dat bij meting van een andere parameter of bij gecombineerde meting van alle parameters wel gebeurd zou zijn. Zo is bijvoorbeeld de CAMS-studie bij preciezere evaluatie voor tetrahydrocannibol (THC) als therapeuticum voor MS wel positief gebleken. THC vermindert wel degelijk de pijn en de spasticiteit.

Prof Dr WJJ Assendelft, Hoofd afdeling Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuiskunde, LUMC

Assendelft, ook epidemiologisch gevormd hield een lezing getiteld : Evidence-based medicine : klinisch epidemiologisch onderzoek en complementaire geneeswijzen. Commentaar van mijn kant is nu tussen haakjes geplaatst. Hij gaf aan dat communicatie tussen artsen belangrijk is. Uiterst triviaal natuurlijk.

Twee voor mij triviale voltreffers waren : evidence-based handelen hoeft niet te betekenen, dat je je op minimaal gerandomiseerd onderzoek baseert en als er helemaal geen onderzoek ergens naar gedaan is hoeft dat niet te betekenen dat aangetoond is dat een bepaalde benadering onzin is (het balletje kan in principe nog altijd 2 kanten oprollen). Evidence based medicine werd door hem als volgt gedefinieerd : Het gewetensvol, expliciet en oordeelkundig gebruik van het beste wetenschappelijke bewijsmateriaal om beslissingen te nemen voor individuele patienten (de laatste twee woorden schuin gedrukt!). Een dergelijke benadering behoort te resulteren in standaarden. De huisartsen hebben er al meer dan 80 (in de complementaire geneeskunde zijn ze er ook steeds meer!

Wat hij er niet bij zei is dat er natuurlijk naar de ene en naar de andere kant enigermate van standaarden wordt afgeweken en dat dit onvermijdelijk is). Bij het kiezen voor een therapie zijn behalve evidence ook de toestand en de voorkeur van de patient van belang, maar ook de waarden en normen van de behandelaar, kosten, juridische aspecten, beschikbaarheid en implementatiemogelijkheden (beheerst de arts die behandeling wel) moeten meegewogen worden. Voldoen de huisartsen-standaarden niet dan is doorverwijzing door de huisarts naar de 2e lijn en/of naar de complementaire arts, vaak op verzoek van de patient een optie.

Assendelft stelde verder dat complementaire geneeswijzen te onderzoeken zijn (en is veel vaker op gecontroleerde,gerandomiseerde basis met zelfs meta-analyses al gebeurd dan menig regulier arts denkt, alleen de meeste complementaire artsen schrijven te weinig en de reguliere zoeken te weinig naar relevante literatuur). Assendelft stelde verder terecht dat de uniciteit van de patient goed onderzoek niet in de weg staat. (Je hoeft om goed onderzoek te doen echt niet met gerandomiseerd onderzoek te beginnen, al is gerandomiseerd onderzoek op zeker moment wel vaak gewenst). Een probleem is wel dat onderzoek duur is (en dat nu juist onderzoek naar complementaire niet octrooieerbare middelen weinig gesubsidieerd wordt). Een voordeel is nu dat trials in de toekomst van te voren aangemeld moeten worden en dan een nummer krijgen ; publication-bias door onderzoeken met onwelgevallige resultaten (zoals vaak in de reguliere geneeskunde gebeurd is) weg te moffelen is er derhalve in de toekomst niet meer bij. Terecht noemde Assendelft dat bij het kiezen van een complementaire behandeling de belevingswereld van de patient een rol speelt en dat complementaire artsen meer tijd hebben voor de care-kant. Ik ben het verder eens dat complementaire artsen zelf beter geen producten moeten verkopen omdat dat de schijn van financieel gewin kan wekken (over de cadeautjes die de reguliere collega's nogal eens krijgen hebben we het dan maar even niet). Ook vindt hij dat de complementaire collega niet tot een beroepsgroep moet horen die te heterogeen is (pleit niet voor kwaliteit). Ook wees Assendelft op schadelijke effecten die door toedoen van complementaire artsen kunnen optreden (fijn, maar valt in het niet bij wat er in de reguliere geneeskunde mis gaat).

Slotcommentaar lezingen

Ik vond de lezingen allemaal zeer de moeite waard, al was die van Van der Greef de meest hoogstaande en didactisch het beste. De minste vond ik die van Assendelft, want die had toch een wat schoolmeesterachtig, triviaal karakter.

Het vervolg 's middags

's Middags waren er tal van workshops, waarvan je er 3 kon kiezen. Ik ging naar : Oncologie, Rheumatologie en gewrichtsklachten en naar Diabetes en adipositas. Hier hield steeds een reguliere en complementaire collega een voordracht. Bij alle 3 de workshops was de sfeer tussen de collegae die spraken uitstekend. De goede sfeer van de ochtend werd dubbel en dwars gecontinueerd.

Oncologie : reguliere behandeling/behandeling met maretak

De oncoloog die sprak was Alexander de Graeff (werkzaam op de Afdeling Interne van het UMC), een beminnelijke oncoloog, die ik me nog van mijn co-schappen in Utrecht herinner. Hij hield een zeer algemeen verhaal over de reguliere behandeling van kanker en gaf aan dat complementaire net als reguliere geneeskunde evidence based dient te zijn. Voor wat de maretaktherapie betreft waren er naar zijn opvatting in ieder geval aanwijzingen/bewijzen dat deze de kwaliteit van leven bij kankerpatienten kan verbeteren. Peter Staal huisarts en antroposofisch arts gaf vervolgens tekst en uitleg hierover. Hij kwam op basis van onderzoek tot de conclusie dat Iscador bij kankerpatienten de levenskwaliteit verbetert en er althans bij een aantal kankersoorten een tendens is tot langer leven.

Contraindicaties zijn : allergie, TBC, hyperthyreoidie, acute ontstekingsziekte en intracraniele of ruggemergtumoren. Het laatste is expliciet onzin : in gerandomiseerd onderzoek blijkt ML-1 uit de maretak de overlevingsduur van patienten met een astrocytoom graad 3 of 4, significant te verlengen (er is dan dus ook sprake van meer dan een tendens tot levensverlenging : zie Lenartz D et al ; Anticancer Res 20: 2073-6 ; 2000).

Bijwerkingen tgv injecties zijn gering : lokale roodheid, wat zwellen van naburige lymfeklieren en wat koorts : alles tijdelijk ; zeer zelden ontstaat er echt een allergie. Overigens laat recent onderzoek zien dat Isorel , ook een maretakpreparaat, het leven van patienten met vergevorderde darmkanker, die chemo krijgen extra verlengt (zie M Cazacu et al ; Cancer Biother Radiopharm 18: 27-34;2003) ; iets dergelijkse had Douwes ook al eens gevonden (zie Douwes FR et al ; Zeitschrift fur Onkologie 18: 155-62; 1986). Maretak-extracten verdienen dus nog meer aandacht. Wat de lijst gerandomiseerde studies aangaande complementaire behandeling van kanker naderen we op www.kanker-actueel.nl nu overigens de 1100 (achter de coulissen ben ik er al overheen).

Rheumatologie en gewrichtsklachten : fibromyalgie

Drs Yolanda Schenk uit het Diaconessenhuis te Utrecht hield een bekend verhaal over de symptomatologie/diagnostiek van fibromyalgie. De diagnose wordt zoals bekend gebaseerd op de anamnese, gegeneraliseerde chronische pijn en op het drukpijnlijk zijn van zeker 11 van 18 tenderpoints. Vooral vrouwen krijgen fibromyalgie ; 1-5% van de bevolking heeft er last van en fibromyalgie-patienten vormen 30% van de nieuwe patienten van de rheumatroloog. De oorzaak van fibromyalgie is onbekend. De reguliere artsen gooien het op een combinatie van stress en hormonen. In de reguliere geneeskunde wordt fibromyalgie met pijnstillers, slaapverbeterende medicatie (ze noemde helaas melatonine niet) en met antidepressiva. Mevrouw Schenk tracht patienten en dat moet gezegd worden ook te helpen door ze door te verwijzen naar allerlei soorten complementaire artsen. Als vertegenwoordiger van de complementaire geneeskunde trad arts-acupuncturist HH Tan op. Ik ga daar niet al te diep op in. Ik volsta met te constateren dat hij met onderzoek kwam, dat erop wijst dat acupunctuur bij fibromyalgie zin heeft. De orthomoleculaire geneeskunde kwam hier niet aan bod. Ik zou voor informatie hierover willen verwijzen naar een drietal bijscholingen die ik samen met therapeut Jan Blauw voor de SOE heb gegeven. Ik deed dat aangaande arthrose en reumatoide arthritis ; Jan Blauw deed dat aangaande fibromyalgie (van deze bijscholing bestaat een klapper)

Diabetes en adipositas

Deze workshop werd door Jaap Smit , internist in het Ziekenhuis Walcheren en door Bert Prummel, huisarts gepresenteerd. Smit hield het reguliere gedeelte. Hij liet hieroglieven zien waarin reeds de symptomatologie aangaande suikerziekte werd beschreven. Vervolgens memoreerde hij de ontdekking van insuline door Banting en Best in 1921. Een patient met diabetes type 1 die met insuline opknapte was voldoende bewijs dat insuline de stof was die hielp om de suikerspiegel te reguleren (persoonlijk vind ik dit een klassiek voorbeeld dat het experiment met N=1 zelfs doorslaggevend kan zijn). Suikerziekte blijkt in ons land evenals elders explosief toe te nemen. Viscerale adipositas is geassocieerd met insulineresistentie, maar ook met een vergrote kans op hart- en vaatziekten. Mede hierdoor is er ook een duidelijke relatie tussen overgewicht en de kans op diabetes (overgewicht is toenemende, hand in hand met diabetes!). Regulier heeft men voor diabetes type-2 nu de sulfonylureumderivaten (verhogen de insulinesecretie), de biguaniden (maken de cel gevoeliger voor insuline ; een voorbeeld is metformine) en alfaglucosidaseremmers (remmen de opname van glucose uit de darm ; acarbose is een voorbeeld). Nieuwe middelen zijn de thiazolidinederivaten (verbeteren de insulinegevoeligheid, maar remmen ook de gluconeogenese in de lever en ontsteking in de vaatwand waardoor aderverkalking wordt tegengegaan) en de meglitiniden ( lijken qua werking op sulfonylureumderivaten ; repaglinide is een voorbeeld).

Interessant zijn ook de incretinen, gemaakt door enteroendocriene cellen van de tractus digestivus ; deze stoffen moduleren ook het glucosemetabolisme. Interessant naast glucagon is het ook door het glucagongen gecodeerde GLP-1 (glucagon-like peptide 1) ; GLP-1 bevordert de insulineproductie. De werking van deze hormonen moduleren is nu onderwerp van wetenschappelijk onderzoek.

Afvallen heeft zeker zin : de diabetes verbetert en de kans op ernstige complicaties neemt af. De discipline verflauwt echter en slechts 5% heeft daardoor een blijvend voordeel.

Hoe zit het met andere middelen die de caloriehuishouding beinvloeden? Orlistat (beinvloedt de vetvertering zodanig dat de opname van vet vermindert)is er een, maar je moet niet teveel vet eten, want vettige ontlasting, winderigheid en vaker naar het toilet zijn bijwerkingen. Het werkt wel en de diabetes verbetert.

Een andere is sibutramine, dat door interferentie met serotonine en noradrenaline (remt de heropname op synapsniveau) de eetlust remt (bijwerkingen snelle hartslag, verhoogde bloeddruk, slapeloosheid en een droge mond). Nog weer een andere is rimonabant, dat een cannaboid-1-receptorantagonist is. Het middel geeft op termijn goede resultaten.

Bert Prummel hield een verhaal dat neerkomt op beantwoording van de vraag : hoe kun je diabetes orthomoleculair diabetes behandelen? In Australie waar Prummel gewerkt heeft is de acceptatie van het orthomoleculaire verder dan hier. Allereerst moeten koolhydraten met een lage glycemische index genomen worden (zegt de reguliere geneeskunde ook). Verder is het van belang glycering van het Hb tegen te gaan ; naarmate dat makkelijker gaat treden vaatcomplicaties eerder op. Stoffen die algemeen van belang zijn zijn chroom, zink, Q10, kaneel, vitamine E, olijfolie, maar ook liponzuur (om vaatcomlicaties en zo neuropathie tegen te gaan dan wel te verminderen ; in dit verband is ook zeker carnitine van belang). Verder is de combinatie C,E,caroteen, liponzuur en glutathion belangrijk om genoemde glycering tegen te gaan. Er is ook steeds meer bewijs dat resveratrol gunstig is bij diabetes. Voorts is bewegen zeer belangrijk : leidt niet alleen tot afvallen en daardoor minder last van diabetes, maar vermindert ook de insulineresistentie sec en daardoor de diabetes direkt.

Paneldiscussie

Aan het eind van de middag was er nog een paneldiscussie waaraan Godelieve van Heteren (voor de PvdA lid van de Tweede Kamer), Piet Sybersma, voorzitter WIZ van Astmavereniging VbbA & de CG-Raad, de directeur van Zorg Achmea : Einte Elsinga, mevrouw Dupuis , ethica en voor de VVD lid van de Eerste Kamer, Jan Galesloot, huisarts en de in de inleiding genoemde hoogleraar Cock Buning deelnamen.

Bij het begin van de paneldiscussie merkte Job Boot terecht op dat het opvallend was dat de zaal nog steeds bomvol zat. De paneldiscussie ging o.a. over de vraag of complementaire behandelwijzen ook in het standaardpakket zouden moeten worden opgenomen. Daar was men niet tegen, al benadrukte mevrouw Dupuis wel dat het dan goed onderbouwde behandelingen moest betreffen. Bij het bijbehorende vraag en antwoordspel met de zaal kwam er ook uit dat er al ziekenhuizen in Nederland zijn, waar regulier en complementair beide tezamen worden toegepast. O.a is dit het geval bij Kindergeneeskunde in het Slotervaartziekenhuis in Amsterdam. Op de vraag of de overheid zich zou moeten bemoeien met het wel of niet vergoeden van complementaire behandelinge vond mevrouw Dupuis expliciet dat de artsen/patienten en zorgverzekeraars dat maar onderling moesten regelen (ze vergeet alleen dat de CFH : de Commissie Farmaceutische Hulp, die veelal de minister over vergoeding adviseert alleen reguliere mensen heeft en gelieerd is aan het College voor Zorgverzekeringen : CVZ, dat blijkens Google een zelfstandige overheidsorganisatie is of m.a.w. niet onafhankelijk en gelieerd aan de overheid ; mevrouw Dupuis moet derhalve als ze vindt dat de overheid zich er niet mee moet bemoeien er maar voor pleiten om de CFH en het CVZ op te heffen ; ik denk dat ze dondersgoed weet dat de overheid zich er bewust wel mee bemoeit). Tijdens de verdergaande discussie bleek des te meer dat iedereen van het panel zoals gezegd voor een integratie van regulier en complementair is.

Afsluiting

Aan het einde werd door Kaiser in een slotwoord terecht opgemerkt dat dit (met een ander thema uiteraard) herhaald zou moeten worden. Ten slotte 2 opmerkingen : 1)Een zeer grote bijdrage aan dit congres is geleverd door Anne Jans, natuurarts en lid van de KNMG Rotterdam ; 2) Het KWF was ook uitgenodigd, maar bedankte beleefd. Wie het laatste hoofdstuk van mijn boek 'Voedingsinterventie bij kanker' heeft gelezen zal zich hierover niet verbazen. Dit geldt des te meer voor wie mijn artikelen/columns van de Koerier leest. Jammer!!